Comment remplir le formulaire de déclaration ?

Avant tout, rassemblez tous les documents médicaux en relation avec l’effet indésirable que vous allez déclarer (certificat de vaccination, ordonnances, comptes rendus médicaux, résultats de laboratoire, etc).

Il est important que la déclaration soit la plus claire et la plus complète possible pour qu’elle soit exploitable et puisse apporter des informations pertinentes pour l’évaluation de la sécurité du vaccin. Tous les champs du formulaire marqués d’un astérisque sont obligatoires. Ce sont les éléments indispensables à l’analyse votre déclaration.

Ainsi il est nécessaire de mentionner :

• le nom du vaccin
• le n° de lot du vaccin
• la date de vaccination
• le rang vaccinal (1ère dose ou 2ème dose vaccinale)
• le site de vaccination (bras droit ou gauche)
• les effets indésirables constatés, en étant le plus précis possible avec date de début, date de fin ou en cours (si un avis médical a eu lieu, il est important de mentionner le diagnostic retenu par le médecin)
• la date de survenue de ces effets ou le délai de survenue par rapport à la vaccination
• leur évolution (et leur prise en charge éventuelle)
• les antécédents principaux de la personne vaccinée (ex : allergies connues, maladies chroniques, comorbidités, facteurs de risques éventuels exposant à une forme grave COVID-19 …) et les traitements pris au moment de la survenue de l’effet indésirable
• tout compte rendu médical ou d’hospitalisation pourra être joint à la déclaration si disponible

Pour en savoir plus, consulter l’aide au remplissage